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Nom, Prénom :
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Tél
professionnel . : |
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| Adresse
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Téléphone
personnel : |
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| Code
postal : |
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Télécopie
: |
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| Ville
: |
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Courriel
: |
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| Date
et lieu de naissance : |
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| Nationalité
: |
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SITUATION
PROFESSIONNELLE : (cocher les cases adéquates
et joignez les justificatifs requis)
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Traducteur |
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Édition |
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Salarié(e) |
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Interprète |
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Expert |
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Indépendant |
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Terminologue Édition |
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Portage |
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Réviseur |
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 Langue(s)
de départ : |
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| Langue
d'arrivée : |
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| Langue(s)
d'assermentation : |
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| Spécialités
: |
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Justificatifs
: attestation d’inscription à l’URSSAF, à l’INSEE, au registre du commerce, etc. (libéraux et sociétés) ; attestation de l’employeur ou fiches de paie avec la mention traducteur, interprète, etc. (salariés) ; attestation d’inscription à l’AGESSA (traducteurs d’édition) ; photocopie de la carte d’expert de l’année (traducteurs experts).
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Enseignant
Discipline : |
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Établissement
: |
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| Justificatifs
: bulletin de paie ou justificatif professionnel de l'année en cours. |
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Étudiant Discipline :
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Établissement
: |
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Langues
étudiées : |
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Justificatif
: carte d'étudiant et attestation de scolarité de l'année en cours.
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Écrivain
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Journaliste
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Justificatif
: publication d'au moins un ouvrage.
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Justificatif
: photocopie de la carte de presse. |
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Autre
- Précisez ....................................... |
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Nombre d'années
d'exercice de la profession :...........................................................................
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| Adresse de retour de l’imprimé : Françoise DEGENNE - 7, rue Anna et GAston Dubois - 37360 ROUZIERS DE TOURAINE
Le candidat certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.
Date et signature :
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